受理编号：黑卫网审字（ ）第 号 受理日期： 年 月 日 受理人：
黑龙江省互联网医疗卫生信息服务
许可前置审批表
网 站 名 称：
网站开办机构名称： （盖章）
联 系 人：
联系人电话:
申 请 日 期：
| 网站名称 | | |||||||||||
| 域 名 | | IP | | |||||||||
| 网站设置地址 | | |||||||||||
| 开办网站机构名称 | | |||||||||||
| 开办网站机构地址 | | |||||||||||
| 预定开始服务日期 | 年 月 日 | 是否补办：1、是 2、否 | ||||||||||
| 服务性质 | 1、经营性 2、非经营性 | |||||||||||
| 单位性质 | 1、外企 2、国企 3、私企 4、事业单位 5、其他 | |||||||||||
| 网站法定代表人姓名 | | 身份证号码 | | |||||||||
| 通讯地址 | | |||||||||||
| 电 话 | | 传真 | | 邮编 | | |||||||
| 注册资金 | （单位：万元） | 注册地点 | | |||||||||
| 申请审核材料目录： | ||||||||||||
| 医疗卫生信息服务内容： 1、医疗 2、预防 3、保健 4、康复 5、健康教育 6、其他 |
| 网站主要栏目及内容简介： |
| 省卫生厅审核意见（网站栏目及内容是否与所描述的相符）： 年 月 日 |
办 理 须 知
一、填写要求
请用碳素笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核表
中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
二、材料要求
申请医疗卫生信息服务，除填写申请表外，还应当提交下列
材料：
1、开办网站申请报告(申请单位正式文件)。
主要包括：申请单位基本情况、申办网站目的、意义、宗旨、服务对象，网站开设主要栏目，网站提供服务内容以及内容的采集方式、来源等。
2、申请机构资质证明及复印件；
3、营业执照副本原件及复印件；
4、机构法人资质证明及复印件；
5、机构业务及技术支持人员资质证明及复印件；
6、域名证书复印件；
7、网站栏目及内容
8、验资报告及复印件;
9、信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密措施、管理制度、用户信息安全管理制度；
以上所有材料均要求加盖申请单位公章。
报审材料目录
□申请报告
□申请机构资质证明（复印件）
□机构法人资质证明（复印件）
□业务及技术支持人员资质证明（复印件）
□域名证书（复印件）
□网站主要栏目及内容
□验资报告（复印件）
□信息安全保障措施
注：报审材料齐全的，在目录前面打“√”
申请报告
| |
网站主要栏目及内容
| |
申请机构资质证明
| （营业执照副本复印件并盖章） |
验资报告
| （复印件） |
机构法人资质证明
| （身份证明复印件） |
| （法人代表证复印件） |
信息安全保障措施
| （复印件） |
申办机构主要业务及技术支持人员资质证明
| （复印件） |
域名证书及ICP许可证
| 域名证书（复印件） |
黑卫网申字〔 〕 号
黑龙江省互联网医疗卫生信息
服务项目变更申请表
申请单位名称（盖章）：
申 请 网 站 名 称：
申 请 日 期：
| 项目名称 | 变更前 | 变更后 |
| 开办互联网医疗卫生信息服务机构名称 | | |
| 开办互联网医疗卫生信息服务机构地址、邮编、联系方式 | 地址： 邮编： 联系电话： | 地址： 邮编： 联系电话： |
| 互联网医疗卫生信息服务网站名称 | | |
| 互联网医疗卫生信息服务性质 | 经营性 □ 非经营性 □ | 经营性 □ 非经营性 □ |
| 网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写） | 所在地： 域名： IP地址： | 所在地： 域名： IP地址： |
| 网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写） | | |
| 开办互联网医疗卫生信息服务机构法人情况 | 姓名： 性别： 身份证号码： | 姓名： 性别： 身份证号码： |
| 开办互联网医疗卫生信息服务机构性质 | 外企 □ 国企 □ 私企 □ 事业单位 □ 其他 □ | 外企 □ 国企 □ 私企 □ 事业单位 □ 其他 □ |
| 项目名称 | 变更前 | 变更后 |
| 非收费栏目和主要内容 | | |
| 收费栏目和主要内容 | | |
填表人： 填表日期： 年 月 日
很多黑龙江的兄弟找不到这个表格，今天我就提供出来，不过在我博客的上貌似不行。因为你需要打印出来。
如果你想要word格式的。你可以留言给我。留下你的信箱。我给你发过去就是了。。
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